Aanmeldformulier Zwangerschap

    Je mag zodra je weet dat je zwanger bent contact met ons opnemen om een eerste afspraak in te plannen. Dit kan door onderstaand aanmeldformulier in te vullen. Wij nemen dan contact met je op om een afspraak in te plannen. Bellen mag natuurlijk ook altijd!

    Personalia vrouw

    Voornaam:

    Voorletters:

    Achternaam:

    Geboortedatum:

    Geboorteland:

    Geboorteplaats:

    Burger servicenummer (BSN):

    Telefoonnummer 1:

    Telefoonnummer 2:

    Email:

    Burgerlijke staat:
    gehuwdgeregistreerd partnerschapsamenwonendL.A.T. relatiealleenstaandanders namelijk:

    Adresgegevens

    Straat + huisnummer:

    Postcode:

    Plaats:

    Cyclus

    Je hoeveelste zwangerschap is dit:

    Aantal kinderen:

    Gebruikte je anticonceptie? (Zo ja, welke soort en wanneer ben je gestopt)

    Datum eerste dag van de laatste menstruatie:

    Was dit een normale menstruatie wat betreft het moment waarop deze kwam?
    Ja, een normale, reguliere menstruatieNee, een onttrekkingsbloedingNee, te vroegNee, te laatNee, een miskraamOnzeker/Onbekend

    Wat was de duur van je laatste menstruatie:
    NormaalKorterLangerOnzeker/Onbekend

    Heb je een regelmatige cyclus?
    Ja, van 26-33 dagen)Ja, van korter dan 26 dagenJa, van langer dan 33 dagenNee, een onregelmatige cyclusOverig

    Wanneer had je een eerste positieve zwangerschapstest:

    Extra opmerkingen

    Extra opmerkingen of verdere bijzonderheden die betrekking hebben tot jouw gezondheid die wij moeten weten:

    Ben je bekend binnen onze praktijk? neeja