Intake formulier zwangerschap

Jullie komen voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over jouw achtergrond en die van jouw partner en jullie families. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan.

Personalia vrouw

Voornaam:

Voorletters:

Meisjes Achternaam:

Straat + huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Geboortedatum:

Geboorteland:

Geboorteplaats:

Gewicht (kg):

Lengte (cm):

Burger servicenummer (BSN):

Telefoonnummer 1:

Telefoonnummer 2:

Email:

Burgerlijke staat:
gehuwdgeregistreerd partnerschapsamenwonendL.A.T. relatiealleenstaandanders namelijk:

Godsdienst:

Ziektekostenverzekering:

Polisnummer:

Huisarts:

Apotheek:

Woonsituatie: HuisFlat/AppartementBovenwoning

Lift aanwezig? NeeJa

Heb je moeite met het lezen van folders? NeeJa

Opleiding:
Middelbaar onderwijsLBOMBOHBOWOGeen opleidingAnders

Beroep:

Beroepsstatus:
WerkeloosPart-timeFull-timeWAONiet werkendAnders

Werk je 32 uur per week of meer? NeeJa

Ervaar je veel stress in je werk? NeeJa

Ervaar je voldoende steun vanuit je directe omgeveving? NeeJa

Heb je staand werk? NeeJa


Gegevens partner

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Email:

Telefoonnummer:

Beroep:

Beroepsstatus:
WerkeloosPart-timeFull-timeWAONiet werkendAnders

Opleiding:
Middelbaar onderwijsLBOMBOHBOWOGeen opleidingAnders


Cyclus

Je hoeveelste zwangerschap is dit:

Aantal kinderen:

Gebruikte je anticonceptie voor de zwangerschap? NeeJa

Zo ja, welke anticonceptie?

Zo ja, wanneer ben je hiermee gestopt?

De gemiddelde duur van een menstruatiecyclus bedraagt 26-33 dagen, was dit bij jou ook zo?
NeeJa

Zo niet, wat was jouw gemiddelde cyclus in dagen?

Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Wanneer was de eerste zwangerschapstest positief?

Was de zwangerschap gepland? NeeJa

Hoelang heeft het geduurd om zwanger te raken?


Medische voorgeschiedenis

Heb je wel eens een urineweginfectie gehad, dit houdt in een blaasontsteking of een nierbekkenontsteking?
NeeSporadisch1-2 keer per jaarVaker dan 2 keer per jaar

Heb je wel eens last van tandvleesontstekingen?
NeeSporadisch1-2 keer per jaarVaker dan 2 keer per jaar

Heb je wel eens een vaginale schimmelinfectie gehad (candida)?
NeeSporadisch1-2 keer per jaarVaker dan 2 keer per jaar

Heb je als kind waterpokken gehad? NeeJa

Heb je wel eens een koortslip gehad? NeeJa

Heeft je partner wel eens een koortslip gehad? NeeJa

Ben je de afgelopen 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?
NeeJa

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? (=ontvangen van donorbloed) NeeJa

Heb je ooit een trombose doorgemaakt of problemen met bloedstolling gehad? (Trombose is een aandoening waarbij er in de bloedvaten een bloedstolsel gevormd wordt) NeeJa

Heb je ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? (bijv. aan hart, longen, lever, nieren etc.)
NeeJa (specificeer welke)

Ben je (wel eens) onder behandeling (geweest) bij een specialist in het ziekenhuis? (Bijv. internist, cardioloog, longarts, dermatoloog etc.)
NeeJa (specificeer welke)

Ben je (ooit) onder controle bij een gynaecoloog (geweest)?
NeeJa (specificeer waarvoor en welke gynaecoloog)

Ben je ooit geopereerd?
NeeJa (specificeer waaraan en wanneer)

Heb je destijds een allergische reactie op de narcose gehad? NeeJa

Ben je bekend met een chronische aandoening? (bijv. astma of schildklierproblemen)
NeeJa (specificeer welke)

Heb je (ooit) aambeien (gehad)? NeeJa

Heb je (ooit) spataderen (gehad)? NeeJa

Ben je ergens allergisch voor?
NeeJa (specificeer waarvoor)

Gebruik je foliumzuur? Zo nee, het is belangrijk om in de eerste 10 weken van de zwangerschap foliumzuur te slikken als aanvullende vitamine. NeeJa

Eet je minstens 200 gr groenten per dag? NeeJa

Eet je minstens 2 stuks fruit per dag? NeeJa

Volg je een vegetarisch (geen vlees, vis) of veganistisch (geen dierlijke producten) dieet?
NeeJa

Heb je ooit een eetstoornis gehad, zoals anorexia of boulimia? NeeJa

Gebruik je medicijnen?
NeeJa (specificeer welke)

Gebruik je homeopathische medicijnen of zelfzorggeneesmiddelen?
NeeJa (specificeer welke)

Gebruik je vitaminesupplementen?
NeeJa (specificeer welke)


Onderstaande vragen zijn wellicht gevoelige vragen, tijdens de intake is er tijd en ruimte om wat dieper op deze vragen in te gaan als dit wenselijk of noodzakelijk is.

Ben je wel eens bij een psychiater of psycholoog onder behandeling geweest?
NeeJa (specificeer wanneer en voor welke problematiek)

Komen er psychiatrische aandoeningen binnen je naaste familie voor?
NeeJa (specificeer welke)

Zijn er binnen jullie gezin hulpverleners betrokken (geweest) zoals maatschappelijk werk/ bureau jeugdzorg/ schuldsanering?
NeeJa (specificeer waarvoor en welke hulpverlening? )

Ben je wel eens in aanraking geweest met huiselijk geweld en/of mishandeling? NeeJa

Heb je wel eens een negatieve seksuele ervaring gehad o.a. seksueel geweld of misbruik?
NeeJa

Ben je besneden? NeeJa

Heb je wel eens een geslachtsziekte/ SOA doorgemaakt?
NeeJa (specificeer wanneer en welke)

Bestaat er een verhoogd risico op het dragerschap van het HIV of aidsvirus? NeeJa

Rook je?
NeeJa (specificeer hoeveel sigaretten per dag)

Heb je ooit gerookt?
NeeJa (specificeer wanneer je bent gestopt)

Rookt je partner?
NeeJa (specificeer hoeveel sigaretten per dag)

Drink je alcohol
NeeJa (specificeer wat en hoeveel)

Gebruik of gebruikte je drugs en/of methadon?
NeeJa (specificeer wanneer, welke en hoeveel)

Heeft jouw partner wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt of is er sprake van een chronische ziekte?
NeeJa (bijzonderheden graag vermelden)

Zijn er al kinderen uit een eerdere relatie van jou of jouw partner?
NeeJa (graag naam en leeftijd vermelden)

Zijn al jullie kinderen gezond?
Nee (bijzonderheden vermelden s.v.p.)Ja

Komen er in jouw familie of in de familie van jouw partner mensen of kindjes met aangeboren afwijkingen voor? (zoals een open ruggetje, waterhoofdje, hartafwijking, syndroom van Down, klompvoetjes etc.)
NeeJa (specificeer welke)

Heeft je moeder, vader, evt. broers of zussen suikerziekte? NeeJa

Heeft je moeder of evt. zussen hoge bloeddruk? NeeJa

Heeft je moeder, vader, evt. broers of zussen een schildklierafwijking? NeeJa

Zijn er verder nog bijzonderheden die in deze vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?
NeeJa (graag invullen)


Eerdere zwangerschappen

De volgende vragen hebben betrekking op eerdere zwangerschappen en/of miskramen. Alleen als deze niet bij ons bekend zijn, vragen wij jullie onderstaande vragen te beantwoorden.

Heb je ooit een miskraam of abortus gehad?
NeeJa (wanneer en bij hoeveel weken zwangerschap?)

Eerste Zwangerschap

Wie deed de zwangerschapsbegeleiding?

Waar en wanneer en bij welke zwangerschapsduur vond de bevalling plaats?

Geboorte van een jongen of een meisje?
JongenMeisje

Roepnaam?

Geboortegewicht?

Waren er bijzonderheden in de zwangerschap? (bijv: hoge bloeddruk, extra controle in ziekenhuis etc.)
NeeJa (specificeer welke)

Hoe begon de bevalling?
WeeënactiviteitGebroken vliezenGeplande keizersnedeInleiding

Hoe lang duurde de ontsluiting? (uren)

Hoe lang duurde de uitdrijving/ persen (minuten)?

Was er sprake van een kunstverlossing?
NeeJa, Vacuüm TangJa, Keizersnede

Heb je hechtingen gehad?
NeeJa, vanwege KnipJa, vanwege Scheurtje

Was er sprake van overmatig bloedverlies? (meer dan 1 liter)
NeeJa (hoeveel?)

Werd de placenta spontaan geboren? NeeJa

Heb je borstvoeding of flesvoeding gegeven?
FlesBorst (hoe lang heb je dit gedaan?)


Tweede Zwangerschap

Wie deed de zwangerschapsbegeleiding?

Waar en wanneer en bij welke zwangerschapsduur vond de bevalling plaats?

Geboorte van een jongen of een meisje? JongenMeisje

Roepnaam?

Geboortegewicht?

Waren er bijzonderheden in de zwangerschap? (bijv: hoge bloeddruk, extra controle in ziekenhuis etc.)
NeeJa (specificeer welke)

Hoe begon de bevalling?
WeeënactiviteitGebroken vliezenGeplande keizersnedeInleiding

Hoe lang duurde de ontsluiting? (uren)

Hoe lang duurde de uitdrijving/ persen (minuten)?

Was er sprake van een kunstverlossing?
NeeJa, Vacuüm TangJa, Keizersnede

Heb je hechtingen gehad?
NeeJa, vanwege KnipJa, vanwege Scheurtje

Was er sprake van overmatig bloedverlies? (meer dan 1 liter)
NeeJa (hoeveel)

Werd de placenta spontaan geboren? NeeJa

Heb je borstvoeding of flesvoeding gegeven?
FlesBorst (hoe lang heb je dit gedaan?)


Indien er meerdere zwangerschappen zijn, kunt u deze hier nog invullen met behulp van bovenstaande vragen.


Hartstikke bedankt voor het invullen van de vragenlijst!

Graag vragen we jullie om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak:

  • Een geldig legitimatiebewijs
  • Indien je in je vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, vragen we je graag de gegevens mee te brengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en).
  • Evt. een medicijnoverzicht van uw apotheek.
  • Evt. Bloeduitslagen of verwijsbrief (Je kunt zonder verwijzing bij ons terecht, maar soms heb je de huisarts of een specialist bezocht en geeft deze je een brief mee).

Je kunt dit formulier verzenden middels de verzendenknop onderaan waarna je een bevestiging per mail zult ontvangen.